背景/引言：
乳腺良性結節為囊性增生性疾病，多見于青中年女性，13%-20%為多發病灶，少數結節有癌變可能。雖然手術切除是治療乳腺良性結節最為有效的方法。但傳統開放手術創傷大、術后瘢痕明顯、皮膚凹陷、易發生感染等諸多缺點，難以被廣大女性尤其是年輕女性所接受。微波消融是一種利用熱能使局部組織細胞凝固壞死的新型治療技術，具有創傷小、操作簡單、幾乎不留瘢痕等優點，逐漸被用于乳腺良性結節的臨床治療。本期將對超聲下經皮微波消融乳腺結節的療效進行總結。
研究一
—INTERNATIONAL JOURNAL OF HYPERTHERMIA 2021 | IF：3.1
雖然常規手術治療乳腺良性病變（benign breast lesions,BBLS）是一種安全有效的方式，但對于較大的BBLs，會因手術切口留下明顯的疤痕或由于空腔塌陷而導致乳房畸形，可能會因美觀效果不好給患者帶來心理負擔。為了達到治療效果和美容滿意度的平衡，新的治療技術正在迅速發展，微創熱消融技術，如微波消融(MWA）正在成為治療BBLs的可靠選擇。本前瞻性研究的目的為價微波消融(MWA)治療≥2cm的乳腺良性病變(BBLs)的療效，并探討影響消融病變體積縮小率(VRR)的因素。
本前瞻性研究已在ClinicalTrials.gov注冊，注冊號為NCT-02860104，本研究得到了機構倫理委員會的批準，手術前每位患者均簽署知情同意書。
收集2013年2月至2018年12月在介入超聲科就診的女性患者，她們有可能與乳房病變有關的局部疼痛、不適或壓迫癥狀。納入標準：(a)經穿刺活檢病理證實為乳腺良性病變；(b)超聲檢查最大病變直徑≥2.0cm；(c)因合并癥而不適合手術切除或因美容問題而拒絕接受手術；(d)年齡在18-60歲之間。排除標準：(a)有凝血功能障礙或嚴重心肺疾病的患者；(b)急性或活動性感染患者；(c)懷孕、哺乳或月經期的患者。所有患者在治療前均接受超聲成像測量三個垂直直徑(a-左至右，b-前至后，c-上至下的直徑)，并計算病變體積V = 0.525* (a*b *c)(a-左至右，b-前至后，c-上至下的直徑)。消融前在結節周圍進行局部麻醉，為避免痛覺過敏患者的疼痛，保護正常組織免受熱損傷，采用了水隔離技術。即消融前，超聲引導下在結節邊緣與鄰近皮膚、胸肌或乳暈之間的部位注射10-30ml生理鹽水，實現水隔離，如Fig1。使用20W和30W的功率進行消融，對于血管豐富的部分，消融針移動速度較慢，輸出功率為30W。手術后，在消融的區域放置冷敷袋兩小時。術后患者在觀察室接受半小時的健康監測。
Fig1 超聲引導下水隔離影像圖。(A - B)首先用細針(紅色箭頭)在結節區與皮膚(A)、結節區與胸肌(B)之間注入液體(黃色箭頭)。(C)水隔離成功后，將MWA針置于結節底部(紅色箭頭)。然后在MWA開始時，消融區(黃色箭頭)的高回聲度逐漸增加。
（1）MWA術后1天，行超聲造影檢查評估消融區，消融后1-3天核磁共振（CEMRI）評估消融效果；
（2）對于完全消融的患者，每隔3個月和6個月進行一次體格檢查和高頻超聲隨訪。本研究對所有患者進行了至少12個月的隨訪；
（3）結節體積縮小率（VRR）= [(治療前結節體積-隨訪節點體積)×100]/治療前結節體積，隨訪節點分別為術后3個月、6個月和12個月。
（4）同時記錄臨床癥狀、并發癥及美容效果。觀察包括乳房形狀、切口疤痕、色素沉著、乳頭和乳暈感覺在內的美容特征，并將其分為優秀、良好、可接受和差。可觸及性由醫生分為三個等級(1、病變仍可觸及，但大小沒有變化；2、病灶仍可觸及，但逐漸縮小；3、病變不能觸診）。總共招募80名患者，共104個病灶，接受了超聲引導下的經皮MWA，隨訪至少12個月。平均年齡31.6±9.7歲。中位隨訪時間12.5個月。消融前，97.1%(101/104)的病例可明顯觸及到結節。所有104個結節均由穿刺活檢組織學證實并成功消融。從病變部位看，臨近皮膚35例（33.7%）、胸肌附近13例（12.5%）、薄壁組織中40例(33.7%)、胸肌旁13例(12.5%)、乳暈旁16例(15.4%)。經組織病理學檢查，70個病灶為纖維腺瘤，34個病灶為乳腺其他良性疾病，包括硬化性腺病和纖維囊性病變。詳見Table1。
Fig2 1例典型病例MWA前后的影像學評價。(A) BBL為6.0cm×3.5cm×4.9cm，超聲顯示低回聲，邊界清晰。(B) MWA前彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示結節實質內有血流信號。(C) MWA前磁共振成像（MRI）加權圖像顯示結節區信號增強。(D-E) MWA之前，冠狀面和矢狀面的對比增強MRI顯示BBL實質在動脈期有高增強。(F) BBL的三維可視化空間結構。(G)超聲造影動脈期BBL在MWA前呈超增強。（H）, MWA后低回聲消融區超聲造影顯示腫瘤區5.0cm×3.6cm×4.5cm。(I) MWA后MRI t2加權圖像BBL實質低信號。(J-K) MRI軸位和矢狀面增強顯示MWA后BBL實質沒有增強。L，三維可視化顯示消融區空間結構。M-P，隨訪12個月后，消融區逐漸減小至1.1cm×0.4cm×1.2cm (黃色箭頭為M)和造影劑充盈期(黃色箭頭為N、O)。
3、體積縮小率
（1）每次隨訪時消融病灶體積的變化見表2。與消融前相比，所有病例在MWA后1天(p<0.02)、3個月(p<0.001)、6個月(p<0.001)和12個月時(p<0.001)體積明顯縮小，均取得滿意的結果。隨訪1天、3個月、6個月和12個月時，結節體積縮小率（VRR）分別為20.3±3.8%、49.8±24.3%、64.1±20.4%和80.2±13.1%，隨訪前后差異均有統計學意義(p<0.001，Fig3(A))；隨訪期間，2.0-3.0cm和3.0cm病變亞組的VRR無統計學差異(p>0.05，見Fig3(B))。
Fig3 隨訪期間結節體積縮小率（VRR）評估。(A)隨訪1天和3、6、12個月時VRR評估。(B)隨訪1天、3、6、12個月時不同直徑結節的VRR比較。數據以mean±SD表示。***p<0.001， #p>0.05。
單因分析顯示，年齡>35歲和病變位置靠近乳暈與12個月VRR升高相關(p<0.05)，而病變位置靠近皮膚與12個月VRR降低相關。最大病灶直徑、消融前體積、病灶位置靠近胸肌、多結節、消融功率、消融能量、水隔離應用及穿刺次數與12個月VRR無顯著相關性(p>0.05)。多因素分析顯示，病變位置靠近乳暈與12個月VRR升高有關(β=7.5，95%CI: 1.0,13.9；p=0.025)，而病變位置靠近皮膚與12個月VRR降低相關(β= 7.4；95%CI:- 12.7, -2.1；p=0.007)，詳見Table3。
Table3 12個月VRR相關的單因素和多因素分析
4、美觀度
73/80(91.3%)的患者美容效果極佳，7/80(8.7%)的患者美容效果良好。中位隨訪12.5個月時，30/104(28.8%)消融的結節未觸及，71/104(68.2%)消融灶體積縮小。75/80(93.8%)的患者報告消融后的結節逐漸變軟，5/80(6.2%)的患者報告消融后的結節仍與消融前一樣堅硬。
5、并發癥
32名(40%)患者報告輕微疼痛，無嚴重疼痛。48例(60%)患者出現中度疼痛，但所有患者耐受良好。雖然消融后大多數患者出現輕微皮膚紅腫和皮下水腫，但消融后未發生即刻或延遲性并發癥(皮膚燒傷、胸肌損傷、感染和乳頭溢液)。
結論
對于大于2cm的乳腺良性病變（BBLs），超聲引導下MWA治療具有療效確切、美容效果良好且并發癥輕微，是治療BBLs的可靠選擇。
—J. Obstet. Gynaecol. Res. 2021 | IF：1.73
乳腺良性病變的常規治療是開放切除或真空輔助切除，然而這兩種治療方法都有創傷以及缺乏美觀的缺點，而MWA具有微創、手術時間短、只需一次手術即可治療多個病變等優點，已被廣泛用于治療乳腺病變。本研究的目的是為MWA治療乳腺多發良性病變的可行性和臨床療效提供醫學證據。本研究為前瞻性研究，已經莆田大學附屬醫院倫理委員會批準。篩選2016年6月至2017年12月期間在莆田大學附屬醫院就診的乳腺良性病變并進行微創手術的患者。納入標準：(1)女性患者≥18歲；(2)乳腺病變≥3個；(3)乳腺成像報告和數據系統(BI-RADS)評分4a以下，經穿刺活檢證實存在乳腺良性病變。所有患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)高血壓、糖尿病或心肺功能障礙史；(2)嚴重凝血障礙；(3)病變最大直徑> 3cm。收集患者年齡、病變數量、消融持續時間以及與MWA相關的并發癥等信息，病灶體積= a×b×c×0.525（a、b、c分別為病變的三個垂直直徑），在每次隨訪中評估結節體積減小率（VRR）。對于單個病變，在病變周圍的脂肪層和乳腺后間隙注射10-15ml麻醉液。保持距乳頭至少1cm，皮膚下5mm的安全距離。根據病灶形狀進行移動/適形消融。消融過程中，超聲實時監測消融區回聲變化，當高回聲覆蓋靶區時停止消融。應觀察穿刺部位和病灶表面的皮膚溫度，以避免皮膚燒傷。消融過程中必要時皮下注射冰生理鹽水。MWA術后1周內記錄MWA相關并發癥發生率，包括疼痛、皮膚燒傷。術后1年每間隔3個月隨訪一次。彩色多普勒超聲檢查殘余病變數量和大小。并計算結節體積縮小率（VRR）=(術前結節體積-隨訪節點結節體積]/術前結節體積。該研究最終納入164例病例（1274個病變）。所有患者均接受單次MWA治療。患者平均年齡36.6±10.1歲。所有消融病灶中，76.0%(968/1274)最長直徑≤10 mm，53.8%(685/1274)病理鑒定為纖維腺瘤。患者特征和有關病變的詳細信息見Table1。
Table1 納入研究的患者特征
所有患者在單次治療中完成所有病灶的消融，最長總治療時間為2小時。單個病變的中位消融時間為36秒；單個病灶的最短消融時間為11 s；最長消融時間為668 s。不同大小乳腺病變消融時間差異有統計學意義(p < 0.01)，見Table2。
Table3各組隨訪時間點超聲檢查病灶數
典型乳腺良性病變消融前后超聲變化如Fig1所示
Fig1 微波消融前后乳腺良性病變的代表性超聲圖像。(a)MWA前超聲下病變最大直徑12.7 mm。(b) MWA期間超聲掃描。箭頭所示的為微波消融針。(c)消融后3個月，超聲掃描顯示病變直徑為10.7mm。(d)消融后6個月，超聲掃描顯示病變直徑為8.9 mm。(e)12個月時超聲掃描顯示完全消融。
MWA消融12個月，病變體積從MWA前的529.2 (64.3-6378.75) mm3減小到66.2 (6.30-2598.75）mm3，平均VRR為87.5% (p < 0.01)。最長直徑≤20mm的病變，消融后12個月的VRR達到100%。Fig2顯示了MWA后12個月未完全吸收病變的體積變化。
Fig2 12個月隨訪期間，未完全吸收的病變體積變化的中位數和四分位數范圍
總體上，17.1%(28/164)的患者術中和術后消融部位出現腫脹；在所有病例中，腫脹在MWA術后1周內緩解。MWA術后出現脂肪溶解和皮膚一級燙傷的比例分別為3.7%(6/164)和3.0%(5/164)。所有病例均在隨訪中經過精心包扎后脂肪溶解得以解決。熱損傷在MWA后1個月內消退，沒有留下任何明顯的疤痕。詳見Table5。
對于乳腺多發良性病變，尤其對最長直徑< 10mm的病變，超聲引導下MWA治療并發癥少、治療準確，是一種微創、快速、有效的治療手段。
—INTERNATIONAL JOURNAL OF HYPERTHERMIA 2021 | IF:1.7
目前，手術切除是治療乳腺良性病變最常見的治療方法，但其美容效果往往不理想，如形成疤痕、導致乳房體積縮小等缺點。MWA是一種熱消融技術，具有微創、手術時間短等優點，已應用于乳腺結節的治療，為了確定MWA治療乳腺良性病變的安全性和有效性，對已發表的數據進行薈萃分析，以便為臨床醫生選擇MWA治療乳腺良性病變提供循證學依據。本meta分析遵循PRISMA聲明，并已在 PROSPERO 數據庫中進行了注冊（注冊號為 CRD42020201025 http://www.crd. york.ac.uk/PROSPERO/）。檢索截止到2021年7月31日的PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane圖書館、知網、萬方數據庫中的文獻，檢索詞為(乳腺良性疾病或乳腺良性腫瘤或乳腺良性病變或纖維囊性疾病或纖維腺瘤或乳腺結節或乳腺結節或導管內乳頭狀瘤或乳腺囊腫)和(微波消融)，同時結合手工檢索。
（1）根據輔助檢查（如超聲、乳腺攝影和磁共振成像）和活檢確診為良性乳腺病變的患者，接受了微波消融（MWA）治療良性乳腺病變（BBLs），每項研究至少包含5名患者；
（2）研究設計：包括回顧性和前瞻性研究；
（3）報告的結果包括消融成功率、體積減少率、美容滿意度和并發癥發生率。
（1）動物研究；
（2）病例報告研究，少于5名相關患者的研究；
（3）綜述、信件和評論；
（4）缺少主要評價結果：消融成功率、體積減少、美容滿意度和并發癥發生率；
（5）重復研究。
共納入10項研究，包括7項前瞻性研究和3項回顧性研究。所有患者均為女性，平均年齡14-69歲之間。隨訪時間為12至24個月，腫瘤直徑在0.3-6.1 cm之間，詳見Table1。
8項研究報告中，完全消融成功率均為100%。5項研究報告了首次完全消融成功率，結果顯示，總體上，首次完全消融成功率為96%（95%CI:88%-100%），詳見Fig2。
Fig2 首次完全消融成功率森林圖
微波消融后3個月、6個月和12個月的體積縮小率（VRR）分別為47.4% (95% CI: 3.3-91.4%)， 62.1% (95% CI: 29.9-61.7%)和85.8% (95% CI: 68.5-103.1%)，結節體積明顯縮小，詳見Fig3。
Fig3 微波消融治療后3 (A)、6 (B)和12 (C)個月VRR的森林圖
12個月的病變消失率為53.6% (95% CI: 38.5-68.8%)，有效率為99%（95% CI: 96%-100%）詳見Fig4。
美容結果根據患者的主觀感受被評為優秀、良好、可接受和差，沒有使用特定的評分量表。總體上，美容效果優秀為88%（95%CI：85%-91%），美容效果良好為10%（95%CI：8%-13%），詳見Fig5。
Fig5 美容效果優秀（A）和良好（B）的森林圖
十項研究報告了三類輕微并發癥，包括局部紅斑或腫脹（1.45%，18/1241例）、脂肪液化（0.81%，10/1241例）和皮膚灼傷（0.56%，7/1241例）。整體并發癥發生率為2%（95%CI：1-4%）。
Fig6 并發癥發生率森林圖
采用漏斗圖和Egger檢驗評估并發癥發生率的發表偏倚，結果顯示納入的研究不存在發表偏倚(p = 0.311, p > 0.05)，詳見Fig7。納入研究的質量均較高（評分為3分），詳見Table2。
Fig7 并發癥發生率的漏斗圖
Table2 紐卡斯爾-渥太華評分量表
MWA治療良性乳腺病變完全消融率高、結節體積減少效果顯著、美容效果滿意度高且并發癥發生率低。MWA治療良性乳腺病變具有微創、快速、并發癥發生率低、完全消融率高、結節體積減少效果顯著、美容效果滿意度高的優點，是乳腺良性結節有效的治療手段。
